Aanmelden als nieuwe klant

Bent u nog geen klant bij Apotheek FarmaZorg Breda en wilt u wel van onze diensten gebruik maken? Neem gerust contact op met de apotheek om de mogelijkheden te bespreken of meldt u zich aan via een van onderstaande aanmeldformulieren.

Thuis

Woont u zelfstandig of in een aanleunwoning en regelt u uw medicatie zelf of via de thuiszorg? U vindt hieronder de juiste formulieren om zich aan te melden bij Apotheek FarmaZorg Breda.

Instelling

Ben u woonachtig in een zorginstelling? Hieronder treft u het juiste formulier om zich aan te melden bij Apotheek FarmaZorg Breda.

Dit formulier kan gebruikt worden voor klanten met en zonder behandeling (WLz en ZvW).

 

Aanmeldformulier klant woonachtig in zorginstelling

Landelijk schakelpunt (bijlage 1)

Uw huisarts en apotheken kunnen medische gegevens delen met andere zorgaanbieders. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om snel, goed en veilig te hulp te kunnen bieden. Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt.

In onderstaande folder leest u hoe dat gebeurt en hoe u toestemming hiervoor kunt geven.

 

Bijlage 1. Toestemmingsformulier LSP

 

Toestemmingsformulier wilsonbekwamen

Automatische incasso (bijlage 2)

Als u uw medicatie laat thuisbezorgen en er wordt iets niet vergoed, dan is het niet altijd praktisch en soms zelf onmogelijk om direct bij de bezorger te betalen. Onze bezorgers hebben geen geld bij zich. Wij bieden u daarom de mogelijkheid om zonder extra kosten achteraf te betalen.

Van de producten en diensten die we niet kunnen declareren bij uw zorgverzekeraar sturen we u aan het begin van de volgende maand het overzicht. Mocht u hierover vragen hebben, dan heeft u twee weken de tijd om deze aan ons te stellen. Daarna schrijven we dit bedrag af van uw rekening. Wij vragen u wel om dan automatisch te mogen incasseren.

Hieronder kunt u de machtiging voor automatische incasso downloaden.

 

  Bijlage 2. Automatische incasso